All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di ____________________________

OGGETTO: 	Istanza di consegna della dichiarazione di consenso all’utilizzo del proprio corpo e dei tessuti post mortem ai fini di studio, formazione e di ricerca scientifica.
(Art. 3, comma 1, della legge 10 febbraio 2020, n. 10). 

Il/La sottoscritto/a (cognome) _____________________________ (nome) _____________________________ Comune di nascita ___________________________ Provincia _________________ Stato ______________ Data nascita _____________________ Codice fiscale ___________________________________________ Comune di residenza _________________________ Provincia _________________ Stato ______________ Indirizzo ___________________________________________________________________ Cap ________ e-mail _______________________________________________  tel. ______________ quale “disponente” 
C H I E D E
di consegnare dichiarazione di consenso all’utilizzo del proprio corpo e dei tessuti post mortem, ai fini di studio, formazione e di ricerca scientifica, allegata alla presente istanza, redatta nel pieno possesso delle mie facoltà mentali e sottoscritta personalmente. 
D I C H I A R A
-  	_ di aver nominato Fiduciario
	il/la Sig./ra (cognome) ________________________________ (nome) ________________________________ Comune di nascita ________________________ Provincia _________________ Stato ______________ Data nascita _____________________ Codice fiscale ________________________________________ Comune di residenza ______________________ Provincia _________________ Stato ______________ Indirizzo _____________________________ Cap ______ e-mail ________________________________  tel. ______________, persona maggiorenne e capace di intendere e volere, che ha provveduto ad accettare e a sottoscrivere le disposizioni che vengono consegnate;
-  	_ di aver nominato Fiduciario supplente
	il/la Sig./ra (cognome) ________________________________ (nome) ________________________________ Comune di nascita ________________________ Provincia _________________ Stato ______________ Data nascita _____________________ Codice fiscale ________________________________________ Comune di residenza ______________________ Provincia _________________ Stato ______________ Indirizzo _____________________________ Cap ______ e-mail ________________________________  tel. ______________, persona maggiorenne e capace di intendere e volere, che ha provveduto ad accettare e a sottoscrivere le disposizioni che vengono consegnate;
-  _ di non aver nominato _ il fiduciario supplente _  alcun fiduciario.
Dichiara altresì di essere a conoscenza che la propria dichiarazione di consenso all’utilizzo del proprio corpo e dei tessuti post mortem ai fini di studio, formazione e di ricerca scientifica, deve essere consegnata all’azienda sanitaria di appartenenza cui spetta l'obbligo di conservarla e di trasmetterne telematicamente i contenuti informativi alla banca dati delle DAT. 
Allega la fotocopia di un documento d’identità personale, in corso di validità. 
Data _______________________
Firma del disponente (per esteso e leggibile)
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