All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di _____________________________

OGGETTO: Revoca della dichiarazione di consenso all'utilizzo del proprio corpo post mortem. 
                     (Art. 3, c. 5, della legge 10 febbraio 2020, n. 10). 

Il/La sottoscritto/a (cognome) ______________________________ (nome) ______________________________ Comune di nascita ___________________________ Provincia _________________ Stato ______________ Data nascita ______________________ Codice fiscale ________________________________________ Comune di residenza _________________________ Provincia _________________ Stato ______________ Indirizzo ___________________________________________________________________ Cap ________ e-mail __________________________________________ tel. ______________ in qualità di “disponente” 
C H I E D E
il ritiro della dichiarazione di consenso all'utilizzo del proprio corpo post mortem, depositata in data ______________ e registrata nelle DAT del Comune di __________________________________________.
Dichiara di essere a conoscenza che il ritiro della predetta dichiarazione deve essere comunicata all’azienda sanitaria di appartenenza che la trasmette alla Banca dati DAT per la cancellazione.
Allega la fotocopia di un documento d’identità personale, in corso di validità. 

Data _______________________

Firma del disponente (per esteso e leggibile)
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