Riservato all’Ufficio Protocollo

MARCA DA
BOLLO
€. 16,00

									Al Comune di 	28010 COLAZZA (NO)

OGGETTO: Istanza di regolarizzazione di passo carrabile.

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________ nato/a il __________________ a ____________________________ e residente a _________________________________ in _______________________________________, telefono __________________ fax __________________ cod. fiscale __________________________________ mail/PEC ___________________________________________;
(N.B.: barrare, tra le casistiche di seguito riportate, le sole voci inerenti la richiesta di cui alla presente):
 rappresentante legale della società _________________________________________________ con sede a _________________________________ in ____________________________________________________ telefono ___________________ fax ___________________ Partita Iva ____________________________ mail/PEC _________________________________________________________________________ ;

 persona fisica e,
 nell’interesse proprio;
 per conto di ___________________________________________________ nato/a il _________________ a _________________________________________ e residente a _____________________________________ in _________________________________________________________ telefono _______________________ fax ______________________________ cod. fiscale ______________________________________ mail/PEC ________________________________________ ;
a conoscenza di quanto prescritto dall’art 76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità
CHIEDE
ai sensi degli artt. 22, 26 e 27 del vigente Codice della strada, D.L.vo 285/92 e dell’art. 46 del Regolamento di attuazione ed esecuzione del nuovo codice della strada, D.P.R. 495/92, la regolarizzazione del passo carrabile ubicato a Orta San Giulio in ____________________________________________________________________ e a tal fine, ai sensi degli artt. 47, 21/1° e 38/1° e 3° del DPR n°445/200
DICHIARA
di essere:
 proprietario/a;
 locatario/a;
 legale rappresentante della società proprietaria/locataria;
 amministratore di condominio;
 altro (specificare) ___________________________________________________________________________
dell’area sopra indicata e che, l’accesso in parola, è relativo a:
 abitazione monofamiliare; 		 area industriale/artigianale
 strada privata; 		 abitazione plurifamiliare (specificare):
	 corte;
	 condominio/residence;
	 palazzina;
ed è/sarà utilizzato da:
 un nucleo familiare;
 più nuclei familiari (specificare quantità) _______ ; 
 una o più società (specificare quantità) ________ ;

Tipologia del passo (su marciapiede o a raso)…………………………………………. 
Dimensioni (larghezza ) Mt……………………………………………………………………………… 

Il richiedente dichiara sotto la propria responsabilità: 
- di essere in possesso di regolare Concessione Edilizia rilasciata in data. ……………………………. 
- di essere in possesso di Permesso di Costruire/ DIA rilasciato in data………………………………... 
- che il passo carraio era già esistente dall’anno……...

A tale scopo il richiedente allega planimetria in scala……… , completa dei dati catastali, per l’esatta identificazione della località 

ed, inoltre, di essere informato/a che:
•	l’istanza deve essere presentata in duplice copia all’ufficio protocollo del Comune di Orta San Giulio almeno 30 (trenta) giorni prima del rilascio dell’autorizzazione/concessione; l’ufficio medesimo tratterrà l’originale con gli allegati di cui prima e rilascerà la copia munita del timbro di ricevuta; l’istanza potrà essere altresì spedita a mezzo raccomandata r.r. ovvero mail/pec;
•	qualora la presente istanza non fosse compilata correttamente in ogni sua parte e/o manchi di qualche allegato, la durata del procedimento s’intende automaticamente interrotta sino alla sua completa integrazione; in tal caso il responsabile del procedimento provvederà comunque ad inviare apposita comunicazione scritta;
•	saranno necessarie due marche da bollo da euro 16.00, una per la domanda , l’altra per l’autorizzazione
•	l’installazione del cartello rilasciato è obbligatoria (anche su tratti di strada ove vige il divieto di sosta), così come previsto dall’art. 22 del vigente codice della strada e dovrà essere effettuata a cura e spese della parte richiedente;
•	ai sensi dell’art 13 del D.L.vo 196/2003, i dati personali acquisiti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti ed in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti di cui alla legge 241/1990; il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all’accettazione della pratica 

_____________________________ , il ________________ ;

	      IL/LA RICHIEDENTE

	________________________
	(allegare copia documento d’identità)